项目微信公众号
微信二维码
扫描二维码关注瑞丽新生微信公众号

疾病介绍

多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma, MM)是一种克隆性浆细胞异常增殖的恶性疾病。典型的表现是分泌大量异常的单克隆免疫球蛋白,即M蛋白(Monoclonal Protein)。在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤。据GLOBOCAN 2012 数据显示,中国年龄标化发病率为0.6/10。多发于老年。目前仍无法治愈,5年生存率大约40-50%。
一、临床表现
MM 常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现,即“CRAB”症状,包括血钙增高(Calcium Elevation)、肾功能损害(Renal Insufficiency)、贫血(Anemia)和骨病(Bone Disease),以及淀粉样变性等靶器官损害的相关表现。
·         肾功能不全:20%-60%的患者在疾病确诊时即存在肾脏损伤。以肾功能不全起病的患者,常首诊于肾内科,容易引起误诊和漏诊。
·         贫血:表现为苍白、头晕、疲乏、耳鸣、心悸、胸闷、消化不良等。
·         骨病:溶骨性损伤是MM造成的特征性破坏。影像学上表现为凿孔样改变,可出现于任何骨,但最常见于颅骨、盆骨、肋骨和脊柱。临床表现为骨痛、骨折。以骨病起病的患者常首诊于骨科,容易引起误诊和漏诊。
·         周围神经病变:MM本身可以引起神经损伤,引起皮肤感觉异常(如麻木、烧灼样疼痛、针刺样疼痛等)、肌肉无力、自主神经失调(如口干、便秘等)。除疾病本身,药物(如硼替佐米、沙利度胺等)也可以引起周围神经病变
下图中头颅X片显示多处溶骨性损伤

二、检测项目
项目 具体内容
基本检查项目 血液检查 血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、β2-微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片、血清免疫球蛋白定量
尿液检查 尿常规、尿蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24小时尿轻链
骨髓检查 骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化
影像学检查 全身X线平片
其他检查 胸部CT、心电图、腹部B超
对诊断及预后分层有价值的项目 血液检查 血清游离轻链、心肌酶谱、肌钙蛋白、B型利钠肽(怀疑合并心脏淀粉样变性者)
尿液检查 24小时尿蛋白谱(MM肾病及怀疑淀粉样变性者)
骨髓检查 流式细胞术、FISH检查
影像学检查 CT或MRI、PET-CT
其他检查 心脏B超(怀疑合并心脏淀粉样变性)
 
三、诊断标准
满足第1条及第2条,加上第3条中任何1项
  1. 骨髓单克隆浆细胞比例≥10%,和/或组织活检证明有浆细胞瘤
  2. 血清和/或尿出现单克隆M蛋白a
  3. 骨髓瘤引起的相关表现
(1)靶器官损害表现(CRAB)b
·         [C] 校正血清钙>2.75mmol/L
·         [R] 肾功能损害(肌酐清除率<40ml/min或肌酐>177umol/L)
·         [A] 贫血(血红蛋白低于正常下线20g/L或<100g/L)
·         [B] 溶骨性破坏,通过影像学检查(X线片、CT或PET-CT)显示1处或多处溶骨性病变
(2)无靶器官损害表现,但出现以下1项多多项指标异常(SLiM)
·         [S] 骨髓单克隆浆细胞比例≥60%
·         [Li] 受累/非受累血清游离轻链比≥100
·         [M] MRI检查出现>1处5mm以上局灶性骨质破坏
注:a无血、尿M蛋白量的限制。如未检测出M蛋白(诊断不分泌型MM),则需骨髓瘤单克隆浆细胞≥30%,或活检为浆细胞。b其他类型的终末器官损害也偶有发生,若证实这次脏器的损害与骨髓瘤相关,可进一步支持诊断和分类
四、分型
按照异常增殖的免疫球蛋白类型,可以分为 IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型和不分泌型。每一种又可以根据轻链类型分为 κ 型和 λ 型。临床中最常见的是IgG型、IgA型和轻链型这三种类型。
五、分期
目前临床常用的分期有DS(Durie-Salmon)分期体系、国际分期体系(ISS, International Staging System)和 修订的国际分期体系(R-ISS, Revised International Staging System)三个分期体系。DS分期主要反映肿瘤负荷;ISS和R-ISS分期主要用来判断预后。
  DS分期 ISS分期 R-ISS分期
I 满足以下所有条件:
1、血红蛋白>100g/L
2、血清钙≤2.65mmol/L(11.5mg/L)
3、骨骼X线片:骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤
4、血清或尿骨髓瘤蛋白产生率低:
(1)IgG<50g/L
(2)IgA<30g/L
(3)尿本周蛋白<4g/24h
血清 β2-微球蛋白 < 3.5mg/L,血清 白蛋白 ≥ 3.5g/dL ISS I期和非细胞遗传学高危患者同时乳酸脱氢酶水平正常
II 不符合I或III期的所有患者 不符合I或III期的所有患者 不符合I或III期的所有患者
III 满足以下1个或多个条件:
1、血红蛋白<85g/L
2、血清钙>2.65mmol/L(11.5mg/L)
3、骨骼检查中溶骨病变>3处
4、血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高:
(1)IgG>70g/L
(2)IgA>530g/L
(3)尿本周蛋白<>12g/24h
血清 β2-微球蛋白 ≥5.5mg/L ISS III期同时细胞遗传学高危患者或乳酸脱氢酶高于正常水平
亚型 A 亚型:肾功能正常,肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177umol/L(2mg/dl)   细胞遗传学高危:指FISH检查检出del(17p),t(4;14),t(14;16)
B 亚型:肾功能不全,肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177umol/L(2mg/dl)
 
六、预后分层
MM在生物学及临床上都具有明显的异质性,建议进行预后分层,但目前精准的预后分层还在研究探索中。
MM的预后因素主要可以归为患者因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应3个大类,单一因素常不足以决定预后。患者因素中,年龄、体能状态和老年人身心健康凭评分可以用于评估预后。肿瘤因素中,DS分期主要反映肿瘤负荷和临床进程;ISS和R-ISS分期主要用来判断预后。此外,还有梅奥诊所的骨髓瘤分层及风险调整治疗(mSMART)分层系统也较为广泛使用。治疗反应的深度和微小残留病(MRD)水平对MM预后有明显影响。
七、治疗
近十多年来,多发性骨髓瘤的治疗随着新药(指沙利度胺、硼替佐米、瑞复美、伊沙佐米、卡非佐米、抗CD38单抗、抗CS1单抗等)的出现,有了很大的改变。目前MM的治疗模式如下:

所有新诊断的患者,分为适合移植的患者和不适合移植的患者。对于适合移植的患者,目前自体干细胞移植的地位仍然不可取代。
推荐含有“新药”的治疗方案进行治疗。目前治疗初治适合和不适合MM患者,中国指南推荐的方案中均包括Rd(来那度胺+地塞米松)、RVd(来那度胺+硼替佐米+地塞米松),对于复发的MM,中国指南指出硼替佐米、来那度胺和沙利度胺是治疗复发MM的关键药物。首先推荐进入适合的临床试验,另外化疗方案中还包括IRd(伊沙佐米+来那度胺+地塞米松)